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団体扱契約としてご契約いただけるのは、保険契約者および記名被保険者および車両所有者が保険会社の定める条件を満たす場合のみです。

団体扱自動車保険ご加入にあたって
フォームからお申込みされる場合
下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
車両入替の場合は後日、車検証のコピーが必要です。

● FAXまたは郵便でお申込みされる場合

様式をダウンロード後、印刷しご記入の上、FAXをお送りください。

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お問い合わせ

受付時間／平日8：40〜17：20／土・日・祝日休

TEL 076-439-2365
（TOL 911-5720･26･27･28･30･31）
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※当社および東京海上日動火災保険(株)の各種保険商品･サービスの提供･案内を行うために、本依頼書に記載されたお客様の個人情報（住所、氏名、生年月日、お車の情報等）を利用させていただきます。（取扱代理店有限会社クライシスを含みます）。東京海上日動火災保険(株)における個人情報の取扱いについては、ホームページ http://www.tokiomarine-nichido.co.jp をご覧ください。
  • 原則、変更日の10営業日前までにご通知ください。
変更内容

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生協組合員番号   半角数字6桁

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証券番号
または
現在の登録番号		   半角英数字
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△■■-■■
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*車両入替の場合は新しいお車の情報をご記入願います。
変更日   年   月   日 半角数字
車名  
年式   年   月 半角数字
型式  
グレード  
装備
車両金額
（値引前の本体＋オプション）の税込金額→
（5万円単位でご入力下さい）
 半角数字

※金額によっては注文書または売買契約書の添付が必須となります。
車両保険
特約

［車両新価特約付帯］
主に運転される方（記名被保険者）ついて
氏名（漢字）
氏名
（ふりがな）
  全角ひらがな
現在の
お住まいの
ご住所
生年月日   年   月   日 半角数字
性別
契約者との
続柄
使用目的
免許証の色
有効期限   年   月 半角数字
主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される方の範囲を全て選択してください
 
主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される同居の一番お若い方についてお応えください
（主に運転される方と同一の場合はご入力不要です）
 
生年月日   年   月   日
家族続柄
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