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自動車保険見積依頼書フォーム

団体扱契約としてご契約いただけるのは、保険契約者および記名被保険者および車両所有者が保険会社の定める条件を満たす場合のみです。

団体扱自動車保険ご加入にあたって
フォームからお申込みされる場合
下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
別途車検証のコピー、現在の保険証券（表裏）をFAX下さい。

● FAXまたは郵便でお申込みされる場合

様式をダウンロード後、印刷しご記入の上、FAXをお送りください。

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お問い合わせ

受付時間／平日8：40〜17：20／土・日・祝日休

TEL 076-439-2365
（TOL 911-5720･26･27･28･30･31）
FAX 076-439-2367

※当社および東京海上日動火災保険(株)の各種保険商品･サービスの提供･案内を行うために、本依頼書に記載されたお客様の個人情報（住所、氏名、生年月日、お車の情報等）を利用させていただきます。（取扱代理店有限会社クライシスを含みます）。東京海上日動火災保険(株)における個人情報の取扱いについては、ホームページ http://www.tokiomarine-nichido.co.jp をご覧ください。
※ご契約にあたっては必ず「重要事項説明書」をよくお読みください。ご不明な点等がある場合は、取扱代理店までお問い合わせください。
  • 原則、保険始期日の10営業日前までにご入力ください。
  • お問い合わせ等は、必ず北陸電力生協組合員ご本人さまからお願いいたします。
加入状況

※他社から切替ていただく場合は、保険証券(表裏)の写し、A4の車検証(記録事項)の写しを必ず添付ください。
現在加入している
保険の満期日
または
お車の納車日		   年   月   日
生協組合員番号   半角数字6桁

！組合員番号とは？
所属  
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氏名（ふりがな）   全角ひらがな
ご連絡先
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FAXTOL   半角数字（ハイフン含む）
TEL   半角数字（ハイフン含む）
FAX   半角数字（ハイフン含む）
E-mailアドレス   半角英数字※記号は明確にご入力ください。
E-mailアドレス（確認）
見積書送付方法
ご契約の対象となるお車やお支払方法について
車名  
年式   年   月
型式  
グレード  
装備
支払方法 *年払は月払よりも5%程割安です
過去1年間の事故に
よる保険金支払		  件 半角数字
３等級ダウン事故   件半角数字
１等級ダウン事故   件半角数字
事故有係数適用期間 ※   年半角数字
※ノンフリート等級別割引・割増制度の「事故有の割増引率」が適用される期間を言います。
ご不明点がございましたら、お問い合せにてご照会ください。
主に運転される方（記名被保険者）ついて
氏名（漢字）
氏名
（ふりがな）		   全角ひらがな
現在の
お住まいの
ご住所
性別
契約者との
続柄
生年月日   年   月   日
使用目的
免許証の色
有効期限   年   月
主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される方の範囲を全て選択してください
 



主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される同居の一番お若い方についてお応えください（主に運転される方と同一の場合はご入力不要です）
 
生年月日   年   月   日
続柄
現在同居のご家族の中に、自動車保険で11等級以上お持ちの方がいらっしゃる場合にはご入力ください（他社移行の方はご入力不要です）
保険会社
証券番号
等級
お見積りのご要望等ございましたら、ご入力ください。
ご要望
ファイル添付
添付ファイルの容量は合計10MBまで、
添付ファイルの形式はJPG画像（拡張子.jpg , .jpeg）、またはPDFファイル（拡張子.pdf）のいずれかになります。
添付しきれない場合は、恐れ入りますが、社内便、郵送、FAX（076-439-2367）、メール（info@crisis-hec.jp）のいずれかでご提出ください。
添付ファイルのサイズは「実際のサイズ」もしくは「大」をご選択ください。
現在の保険証券（表）
現在の保険証券（裏）
A4車検証（記録事項）
注文書または売買契約書

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